С появлением лапароскопической хирургии в конце 1980-х годов миниинвазивные вмешательства стали более часто применяться у детей с хирургическими заболеваниями. Современные технологии позволяют выполнять такие операции и при болезни Гиршпрунга. При протяженных зонах аганглиоза, оправдано выполнение лапароскопической мобилизации низводимой толстой кишки с одномоментным трансанальным ее низведением. Впервые подобная процедура у детей с болезнью Гиршпрунга была описана Georgeson в 1995 году. Лапароскопические подходы были также описаны для операций Дюамеля и Свенсона.
При низких аганглионарных зонах небольшой протяженности возможно выполнение трансанального выделения и резекции пораженного участка толстого кишечника по методу de La Torre, который был предложен мексиканским хирургом в 1998 году (Transanal Endorectal Pull Through). Методика TEPT сегодня пользуется большим признанием и широко используется в клинической практике.
В тех случаях, когда пациент является носителем разгрузочной колостомы, лапароскопическая мобилизация является весьма непростой задачей, так как требуется осуществить еще и закрытие стомы. Приведем описание нашего наблюдения…
Больная А., 1 года 7 месяцев госпитализирована в хирургическое отделение НКМЦ им.З.И.Круглой г.Орла 20.03.2017 г. Наблюдается у хирурга с диагнозом: Носитель сигмостомы. Болезнь Гиршпрунга, ректосигмоидная форма. Ребенок от I беременности, протекавшей с угрозой преждевременных родов на 24 неделе. Роды I, на сроке гестации 38 недель, оперативные. При рождении оценка по шкале Апгар 9/9 баллов, масса тела 3640 грамм, длина 54 см.
Через 12 часов после рождения у ребенка отмечалась многократная рвота, вздутие живота. 23.08.2015 г. после стабилизации состояния больной выполнена ирригография, на которой выявлена рентгенологическая картина болезни Гиршпрунга, ректосигмоидной формы. Учитывая хороший эффект опорожнения кишечника с помощью очистительных клизм, ребенок был выписан на амбулаторное наблюдение. При выписке была рекомендована госпитализация для оперативного лечения в 6 месячном возрасте. Больная в домашних условиях регулярно получала очистительные клизмы. Однако, в ноябре 2015 года, учитывая плохой эффект опорожнения кишечника с помощью очистительных клизм, ребенку была наложена сигмостома. Несколько раз радикальное оперативное лечение откладывалось из-за переносимых ОРВИ.
При поступлении самочувствие ребенка удовлетворительное, состояние – соответствует тяжести основного заболевания. Поведение адекватное. Кормится по возрастной норме, питание усваивает. В весе прибавляет хорошо. Удовлетворительного питания. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Слизистая зева розовая. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 31 в мин. Тоны сердца ритмичные, звучные, ЧСС – 116 в мин. Живот не вздут, мягкий, доступный глубокой пальпации, безболезненный на всем протяжении. Отрезки кишечника обычных свойств. Стул по стоме отходит регулярно. Мочеиспускание не нарушено.
03.04.2017 г. произведена операция – Лапароскопически ассистированное трансанальное эндоректальное низведение толстой кишки; закрытие сигмостомы.
После обработки операционного поля наложен 5 мм порт в правой подвздошной области. Наложен пневмоперитонеум (давление 9 мм рт.ст). В брюшную полость введен лапароскоп. Произведена ревизия брюшной полости. Установлено, что наложенная стома без перивисцеральных сращений, спаечный процесс в брюшной полости не выражен. Дистальный отдел толстой кишки сужен и его диаметр в 2,5-3 раза меньше приводящей петли, предшествующей аганглионарной зоне. Ободочная и слепая кишка значительно не расширены. Под контролем лапароскопа по наружным краям правой и левой прямой мышц живота выше уровня пупка наложены еще два 5 мм порта. С применением ультразвуковой коагуляции (Harmonic) участки ободочной кишки, формирующие зев стомы, мобилизованы и выделены из сращений с передней брюшной стенкой. Порт в правой подвздошной области заменен на 12-и мм. С помощью аппарата EndoGia 60 мм произведено прошивание и отсечение зева сигмостомы. Линии механических швов состоятельны, не кровоточат. С помощью ультразвуковой коагуляции осуществлена мобилизация брыжейки дистального и низводимого отделов толстой кишки. В процессе мобилизации выполнено клипирование ветвей a.sigmoidea с сохранением аркадного кровообращения. Контроль на гемостаз – кровотечения нет. Низводимый отдел кишки легко перемещается в полость таза, объем мобилизации достаточен.
Фрагменты видеозаписи, иллюстирирующей лапароскопический этап вмешательства можно посмотреть здесь.
Начат промежностный этап низведения. После обработки кожи промежности и просвета прямой кишки, слизистая прямой кишки взята на держалки на уровне наружного сфинктера и растянута в радиарном направлении. На 1,0 см от уровня зубчатой линии электроножом произведен циркулярный разрез и мобилизация слизистой прямой кишки, которая взята на держалки. Поэтапно, с применением электроножа и биполярной коагуляции, выполнена демукозация прямой кишки до уровня переходной складки. Последняя рассечена и обеспечен доступ в брюшную полость. Произведено полнослойное выделение толстой кишки на протяжении 25 см, вплоть до зоны закрытия стомы. Низведенная кишка резецирована. Наложен прямой коло-ректоанастомоз узловыми швами по окружности. В просвет толстой кишки введен тампон с мазью «Левомеколь». Туалет. Асептическая повязка. Произведен повторный лапароскопический контроль на гемостаз – кровотечения нет, низведенная кишка расположена правильно, розового цвета. Под контролем лапароскопа удалены боковые порты – кровотечения из точек доступа нет. Десуфляция брюшной полости с последующим удалением основного порта.
После повторной обработки кожи двумя окаймляющими разрезами в поперечном направлении иссечен наружный зев сигмостомы. Гемостаз. Преимущественно острым путем остаточный сегмент кишки выделен из передней брюшной стенки и удален. Послойное ушивание раны наглухо. Туалет. Асептическая наклейка.
Боковые точки доступа сведены стрипп-полосками. Точка установки 12 мм порта ушита послойно наглухо. Туалет. Асептические наклейки. Макропрепарат: участок толстой кишки, длинной до 25 см.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление раны первичным натяжением. Выписана в удовлетворительном состоянии на 9-е сутки после вмешательства под наблюдение педиатра и хирурга по месту жительства. Масса тела при выписке 13,5 кг.
Осмотрена в клинике через 1 и 3 месяца. Жалоб нет. Стул – 1-3 раза в сутки, оформленный. Энкопрез отсутствует. Здорова.
Особенностью данного клинического наблюдения является одномоментное лапароскопическое выполнение закрытия сигмостомы и мобилизации низводимого отрезка толстой кишки.